Qu'est ce que le glaucome ?


Les glaucomes sont très fréquents et touchent actuellement près d'un million de personnes en France ; c'est pourquoi il faut être vigilant à l'égard de cette maladie, d'autant plus qu'elle ne s'accompagne d'aucune douleur qui pourrait annoncer cette détérioration progressive et irréversible de la vision. Les glaucomes entraînent une destruction lente du nerf optique. C'est donc une maladie pouvant aller jusqu'à la perte totale de la vue. Tous les glaucomes ont cette même conséquence, néanmoins, on en distingue plusieurs types ; nous étudierons les deux principaux...


1 / Le glaucome à angle ouvert 


1. Définition et mécanisme

Le glaucome à angle ouvert est une neuropathie optique chronique progressive caractérisée par des modifications morphologiques de la tête du nerf optique et des fibres nerveuses rétiniennes. A ces modifications, sont associées des pertes progressives de cellules rétiniennes ganglionnaires et du champ visuel.
Le glaucome à angle ouvert est le
 plus fréquent (80% des glaucomes) ; 2% des personnes de plus de 45 ans en sont atteints.


Il touche les deux yeux, mais souvent de manière asymétrique. Il peut être du à deux causes provoquant les même conséquences : soit à obturation 
du filtre (ou trabéculum), qui empêche l'humeur aqueuse (voir I) de s'évacuer librement. Soit à une sécrétion trop importante d'humeur aqueuse. Lorsque le trabéculum est bouché, où que l'humeur aqueuse arrive en trop grande quantité, cela aboutit au même résultat : l'humeur aqueuse s'accumule, entraînant une légère ouverture de l'angle irido-cornéen, mais surtout une augmentation de la pression intra-oculaire. En effet, le cristallin, poussé par l'humeur aqueuse en excès, exerce une pression sur l'humeur vitrée (liquide incompressible). Cette forte pression s'exerce en particulier sur les vaisseaux parcourant la paroi interne de l'oeil, ainsi que sur le nerf optique : d'une part, ces vaisseaux, qui sont chargés d'approvisionner le nerf optique, voient leur flux diminuer, et d'autre part, la papille optique, zone sensible de l'oeil, est comprimée, ce qui entraîne progressivement une destruction des fibres optiques. Cela a pour conséquence une altération de la vision.

Le glaucome à angle ouvert peut aussi être provoqué par une sécrétion trop importante d'humeur aqueuse au niveau du corps ciliaire. Ce "trop-plein" d"humeur aqueuse ne peut donc pas être évacué assez rapidement, ce qui augmente la pression intra-oculaire, et qui engendre donc les conséquences citées ci-dessus.




L'humeur aqueuse appuie sur la papille optique et l'endommage.


Il faut insister sur le fait que le nombre d'axones constituant le nerf optique régresse tout au long de la vie d'un individu. A la naissance, le nombre d'axones est environ de 1 million pour chacun des deux nerfs optiques. Le glaucome accélère cette perte de fibres optiques. Si le diagnostic est tardif, le patient risque de ne plus avoir un capital en fibres optiques suffisant pour conserver une vision satisfaisante à un stade avancé.



Cette maladie ne provoquant ni douleur, ni baisse de l'activité visuelle à son début, peut conduire à la cécité si on ne la traite pas à temps. Ainsi, on peut être touché par le glaucome et ne s'en apercevoir qu'au bout de 10 ans. Il est donc très important d'aller se faire dépister de manière précoce chez un ophtalmologiste.


Lorsque le trabéculum se bouche, l'humeur aqueuse ne s'évacue pas correctement.

La pression intra-oculaire augmente alors.




N.B. : Dans certains cas, il arrive que la maladie continue à progresser alors même que la pression intra-oculaire est normale ou peu élevée (glaucome "à pression normale").


2. Facteurs de risque

Différents facteurs de risque existent pour le glaucome à angle ouvert :

  • L'âge : Le glaucome peut survenir à tout âge de la vie. Par contre, la fréquence du glaucome augmente avec l’âge, assez fortement après 70 ans où plus de 10% de la population aurait un glaucome.Le dépistage du glaucome doit se faire avant 70 ans, vers la cinquantaine (au moment où on commence à avoir des difficultés à lire sans lunettes).
  • L'origine ethniqueLes populations à peau noire sont plus touchées que les populations à peau blanche.
  • Le caractère familialBeaucoup de patients ayant un glaucome présentent dans leur famille d’autres cas de cette maladie. Il peut s’agir d’un parent proche (père ou mère) ou plus éloigné (grands-parents, oncles,…). Il est donc certain que le glaucome est au moins en partie héréditaire. C’est la raison pour laquelle il est particulièrement recommandé aux personnes ayant un parent glaucomateux de se faire suivre, surtout à partir de 50 ans.
  • La myopie : c'est un des troubles visuels les plus répandus. Dans le cas d'une très forte myopie, l'oeil est particulièrement fragile, et le glaucome inhibe plus rapidement le champ de vision. Il est cependant difficile de différencier un glaucome d'une myopie lorsque l'on observe l'oeil d'un patient atteint.


3. Diagnostic


a. Les examens courants

Plusieurs examens sont réalisés dans le but de dépister un glaucome. En effet, lorsque le patient se rend compte lui-même qu'il est touché par un glaucome, la maladie est déjà à un stade avancé.

Tout d'abord, une mesure de la pression intra-oculaire est pratiquée. Différentes techniques existent pour la mesurer : 
  • La mesure par aplanation : après l'administration d'un collyre anesthésiant et d'un colorant, un appareil, le tonomètre de Goldmann, est posé sur la cornée et exerce une pression croissante dessus. La pression intra-oculaire est calculée en fonction de la pression nécessaire à l'aplatissement de la cornée (d'après la loi d'Imbert et Fick). Cependant, cette mesure est impossible s i la cornée présente des irrégularités, si elle est trop épaisse ou trop fine.
  • La mesure par "jets d'air" sans contact oculaire : elle repose sur les mêmes principes. Il existe acutellement deux techniques. La première, le système à pression constante, envoie un jet d'air de 30 mmHg sur la cornée ; si celle-ci n'est pas aplanie, on recommence, cette fois avec un jet de 60 mmHg. La mesure de la pression intra-oculaire se fait en fonction du temps nécessaire pour obtenir la déformation cornéenne avec un flux d'air à pression constante (30 ou 60 mmHg). La deuxième technique est appelée système à pression croissante : on utilise un flux d'air continu dont la pression augmente progressivement et s'arrête dès que la déformation cornéenne est obtenue. Le calcul de la pression intra-oculaire se fait alors à partir de la valeur d'une pression, et non plus d'un temps. Si ces tonomètres sans contact oculaire limitent le risque de transmission d'agents infectieux, leur mesure reste tout de même moins précise que celle d'un tonomètre de Goldmann (plusieurs études mettent en doute sa précision, qui pourrait varier de 3 mmHg !).


L'interprétation de la mesure de la pression oculaire doit s'intégrer au contexte clinique propre à chaque patient, ainsi qu'à des examens complémentaires, pour diagnostiquer un glaucome. C'est pourquoi on réalise ensuite un fond d'oeil, qui permet de voir l'état de la papille optique :

 
 






















Enfin, lorsqu'un glaucome est suspecté, un examen du champ visuel est indispensable pour poser un diagnostic définitif. Etudier le champ visuel d'une personne permet de voir les zones déficitaires (scotomes), zones où la vision est perdue.


b. Des examens innovants

L'H.R.T. (Heidelberg Retinal Tomography) est un appareil novateur qui permet d'étudier au niveau microscopique le nerf optique ainsi que les fibres nerveuses. Il est particulièrement intéressant pour étudier la papille optique du patient, qui pourra être mise en relief, ou en coupe, par cet appareil. Il permet aussi de visualiser l'état des fibres optiques.
Fonctionnement : un faisceau lumineux balaie la papille, de la surface jusqu'aux couches les plus profondes. Les rayons lumineux réfléchis sont alors analysés pour reconstruire l'image de la rétine.




Papille optique en 3D.   



2 / Le glaucome par fermeture de l'angle


1. Explication





Comme sont nom l'indique, il résulte de la fermeture de l'angle irido-cornéen. Cette fermeture de l'angle fait se toucher l'iris et la cornée, recouvrant ainsi le trabéculum, ce qui empêche l'humeur aqueuse de l'atteindre et donc de s'évacuer. Il se forme alors une "poche" d'humeur aqueuse entre le cristallin et l'iris, générant une augmentation de la pression intra-oculaire. Les conséquences sont les mêmes que celles du glaucome à angle ouvert ; c'est-à-dire une diminution du nombre de fibres optiques, et une destruction progressive du nerf optique


- Dans le cas d'une fermeture chronique on ne ressent presque aucune douleur, ce qui rend le glaucome plus difficile à mettre en évidence.


- En revanche dans le cas d'une fermeture aiguë, la pression se manifeste de manière très douloureuse, l'oeil devient   rouge et l'acuité visuelle baisse rapidement.













                     






2. Facteurs de risque

  • L'origine ethnique Il y a peu de glaucomateux de cette sorte en Europe ; en revanche ils sont plus nombreux dans les pays asiatiques. 
  • Le sexeLes femmes sont plus atteintes que les hommes.
  • Le stress
  • L'hypermétropie : Les hypermétropes sont plus sensibles au glaucome.
  • La présence d'un gros cristallin ou cataracte.


3 / Comment voient les glaucomateux ?

Nous allons maintenant nous intéresser aux conséquences du glaucome sur la vision. 

1. Champ de vision


Voici l'altération progressive du champ visuel d'une personne atteinte d'un glaucome : 


Champ visuel normal



Altération du champ visuel modérée


Altération du champ visuel sévère



 

 

 

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